Zoom sur l’avenant 4 : avancée ou recul pour la profession ?

25 Juin 2020

Questionnaire sur l’Avenant 4, vos retours anonymes et analyse.

Retour de 422 Pédicures-Podologues :

1) 96% sont conventionnés auprès de CNAM

2) 95% ont l’agrément pour la clé POD

3) 53% sont équipés de la télétransmission

4) 84% ne connaissent pas les 3 premiers avenants de notre convention

5) 56% n’ont pas connaissance qu’une négociation d’un 4ème avenant est en cours

6) 81% ne connaissent pas le contenu de ce 4ème avenant

7) Avancée ou recul :

79% ne se positionnent pas sur l’avancée ou le recul de cet avenant car ne connaissent pas le contenu. Raison principale :
- mauvaise information
- discussions qui ne mène à aucune maîtrise du sujet
12% pense que cet avenant 4 est un recul pour la profession. Raisons :
- Dévalorisation des actes, clé POD non revalorisée qui est de plus en plus en décalage avec nos honoraires.
- pas de dépassement d’honoraire possible
- il faudrait un spectre plus large de prise en charge des patients diabétiques pour privilégier la prévention
- tarif conventionné inchangé et ridicule
- bilan à 5€ ridicule
- aucune attente de la CNAM pour une rémunération à la hauteur de nos compétences.
- pas assez de reconnaissance
- apporte un bénéfice sur une partie très faible de notre activité et nous desservira pour d’autres négociations.
- trop d’ordonnances de complaisance
- il manque une négociation sur la partie négociation de la cotisation à la CNAM :aucun intérêt à signer
- les négociations ne sont pas bonnes depuis 10-12 ans
- diminution franche d’avancées acquises par le passé associé à une paupérisations à long terme de la profession
9% pense que cet avenant est une avancée pour la profession
- meilleure aide à la télétransmission
- meilleure prise en charge des patients diabétiques (mais insuffisant)/reconnaissance de notre rôle
- bénéfique uniquement si le tarif POD dans la nomenclature augmente réellement.
- reconnaissance de la compétence de la rééducation avec alignement des tarifs des kinés
- nous allons pouvoir faire régler la 1ère consultation POD même si le médecin s’est trompé et que le patient ne peut être prise en charge
- permet de démarrer une patientèle et aux patients diabétiques de franchir la porte de nos cabinets.

8) la proportion d’actes conventionnés se répartit de la manière suivante :

9) 50% pensent qu’il faut réévaluer la clé POD

50% pensent qu’il faut autoriser le dépassement d’honoraire sur la clé POD

10) 93% souhaitent être informés et/ou discuter sur l’avenant 4

11)

51% ont envisagé le déconventionnement auprès de la CNAM. Pourquoi :
- maque de reconnaissance de la CPAM
- clé POD pas assez revalorisée
- cotisation CPAM trop importante
- pas le droit au dépassement d’honoraire sur les clés POD
- aucune aide de la CNAM pendant le confinement/Aucune écoute de la CNAM
- les remboursements des Orthèses Plantaires ne rentrent pas dans le SNIR
49% souhaitent rester conventionnés. Pourquoi :
- le déconventionnement n’irait pas dans le sens d’une meilleure reconnaissance.
- si les Pédicures-Podologues ne font plus d’actes POD, les compétences risquent d’être confiées à d’autres professionnels de santé.
- l’accès au remboursement des soins de santé est un droit pour les patients donc je ne me vois pas les refuser. Beaucoup de diabétiques en pâtiraient.
- je ne reçois pas d’aide de la CPAM en cas de grossesse si je suis déconventionnée
- risque de perte de patientèle en Podologie si plus de remboursement sur les Orthèses Plantaires et que les mutuelles ne complètent plus.
- pas de visibilité de mon activité si je me déconventionne
- la convention permet de siéger à différentes commissions, nous risquons d’être écartés des professionnels de santé et être remplacés par d’autres
- La part de POD est quand même non négligeable dans mon secteur.

12) Autres remarques :

intégrer les remboursements des Orthèses Plantaires dans le SNIR
remboursement des Examens Cliniques pour les enfants de moins de 6 ans
conventionner les bilans podologiques à un tarif correct (50€) au même titre que les orthophonistes
faire valoir les frais de notre plateau technique pour expliquer la nécessité d’augmenter la clé POD
Frais kilométriques Clé POD réajustés.
Il serait intéressant de faire un comparatif convention/déconvention
Tenir compte des frais hétérogènes
Aider d’autres catégories de patients
Augmenter l’AMP
Assurance maladie trop élevée
Ne pas élargir les bénéficiaires de la Clé POD s’il n’y a pas de revalorisation ou de possibilité de dépassements d’honoraires.
Déconventionnement en masse sur l’avenant 4 passe
Création de nouvelles nomenclatures comme par ex : acte ongle incarné ou mal perforant plantaire ou éducation thérapeutique qui seraient additionnés aux 27€ de la Clé POD (même système que les orthophonistes)
Besoin d’une meilleure reconnaissance auprès des autres professionnels de santé
Notre cotisation à l’assurance maladie est de presque 10% quand celle des autres paramédicaux est de 0.1%. Il faut également aligner cette cotisation comme les autres paramédicaux et médicaux.
Revalorisation de la Clé POD ne sera pas suffisante, il faut associer une autorisation au dépassement d’honoraire.
Obliger les mutuelles à augmenter leurs remboursements d’Orthèses Plantaires

De ce questionnaire, il en ressort que :

La quasi-totalité des Pédicures-Podologues ayant participés sont conventionnés et ont l’agrément de la Clé POD
La moitié est équipée de la télétransmission
En ce qui concerne la convention et son avenant 4, une très grande majorité des Pédicures-Podologues ayant participés à ce sondage ne connaissent pas leurs contenus.
Le faible pourcentage ayant connaissance de l’avenant 4 se repartissent également entre l’avancée ou le recul de la profession et aussi également sur le besoin de réévaluer la Clé POD et autoriser le dépassement d’honoraire.
La quasi-totalité des participants souhaitent être informés sur la convention ou l’avenant 4
Le déconventionnement est envisageable pour la moitié des sondés.

Beaucoup de réflexions ont été relevées sur les problématiques de cet avenant 4 (cf partie 7)) et sur un éventuel déconventionnement (cf :partie 11). Toutes sont très instructives mais ce qu’il faut retenir de ce questionnaire est la grande méconnaissance de la convention et de l’avenant 4 malgré les inquiétudes de Pédicures-Podologues interrogés et souhaitant être informés pour pouvoir se positionner.

Beaucoup se demandent ce qu’est un avenant.

QU’EST-CE QUE L’AVENANT 4 ?

Un avenant est une possibilité de négociation entre 2 renouvellements de convention (la convention se renouvelle tous les 5 ans entre UNCAM et le syndicat représentatif).

Un historique clair de notre situation afin de comprendre le mécanisme convention/avenant
(réponse du Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes. Publiée dans le JO Sénat du 27/08/2015 – page 2015)

À la suite de la signature d’un protocole d’accord le 30 novembre 2007 entre l’union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et la fédération nationale des podologues (FNP), une convention nationale a été signée le 18 décembre 2007 entre l’UNCAM et la FNP, puis approuvée par arrêté du 24 décembre 2007, publié au Journal officiel du 29 décembre 2007. La loi prévoit en son article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale, qu’ « en l’absence d’opposition à leur reconduction, les conventions conclues entre l’UNCAM et les représentants des professionnels de santé sont renouvelées par tacite reconduction ». La convention des pédicures-podologue est arrivée à échéance en décembre 2012, la profession n’ayant pas exprimé d’opposition en l’état, cette dernière a donc fait l’objet d’une reconduction tacite en application des dispositions de l’article mentionné. Conclue pour une durée de cinq ans, elle a été reconduite pour une durée équivalente. La convention est en vigueur jusqu’à la prochaine échéance conventionnelle en 2017. Les partenaires conventionnels pourront alors s’opposer à son renouvellement, au plus tard six mois avant l’échéance. Dans cette hypothèse, des négociations seront ouvertes en vue de la conclusion d’une nouvelle convention. À défaut d’opposition, la convention sera une nouvelle fois renouvelée tacitement. Dans le cadre de la convention actuellement en cours, il existe une possibilité de négocier des avenants. À titre d’exemple, l’avenant n° 3 conclu le 19 septembre 2012 a mis en place un acte de prévention des lésions des pieds et une revalorisation tarifaire. La prise en charge par l’assurance maladie d’une partie des cotisations sociales dues par les pédicures podologues peut faire l’objet de négociations entre les partenaires conventionnels, en application de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

Vous pourrez trouver la convention et les 3 avenants sur le site ameli.fr ou sur notre site.

Voici un très bref résumé de leurs contenus:

Convention Nationale des Pédicures-Podologues : elle a été signée le 18/12/2007 entre l’UNCAM et la FNP et parue au JO le 29/12/2007. Elle institue un cadre juridique national entre l’assurance maladie et notre profession. Elle améliore l’accès aux soins, développe la prévention et la coordination des soins diabétiques (grades 2 et 3).Elle définit les modalités de participation des caisses d’assurance maladie au financement de nos cotisations sociales pour les Pédicures-Podologues conventionnés.

Les orthèses plantaires n’étant pas intégrées à la convention, la part remboursement ne peut entrer dans le calcul du SNIR donc dans le calcul de notre cotisation à l’assurance maladie.

Avenant 1 : au JO le 11/02/2009 : destiné à organiser les rapports entre les Pédicures-Podologues libéraux et l’UNCAM.

Avenant 2 : au JO le 23/07/2011, concerne le régime des avantages complémentaires de vieillesse

Avenant 3 :au JO le 28/11/2012, autorisation des soins POD au domicile du patient.

Passons à l’avenant 4 qui est en négociation

Nombre de consultations remboursées (sur mobile, mode paysage recommandé)

Actuellement	Proposition CNAM

grade 0 et 1 : aucun	grade 0 et 1 : remboursement 1^ère fois à 27€ si le patient a été mal orienté
grade 2 : 4 par an à 27€ la consultation	grade 2 : 5 par an :à 32€ la 1^ère consultation/bilan puis 27 € les 4 suivantes (par an)
grade 3 : 6 par an à 27€ la consultation	grade 3 : 6 par an : à 32€ la 1^ère consultation/bilan puis 27 € les 5 suivantes (par an) et possibilité de 2 soins supplémentaires dans le cadre d’un épisode de plaie

Aide à la télétransmission

Actuellement	Proposition CNAM
aide de 100 €par an + 0.07€ par feuille	forfait structure de 490€ par an sous conditions

Rééducation du pied : (1 AMP= 0.63€)

Actuellement	Proposition CNAM
Rééducation 1 pied : 4 AMP	Alignement de la NGAP avec les MK
Rééducation 2pieds : 6 AMP	Rééducation 1 pied : 13.65 AMP
Massage d’un pied : 2 AMP	Rééducation 2 pieds :20.5 AMP
Massage 2 pieds : 3 AMP	Massage 1 pied :6.8 AMP
	Massage 2 pieds : 6.45 AMP

La Cnam valide l’alignement de la cotation des pansements pour plaie du pied diabétique sur les tarifs de la NGAP définie pour infirmiers (AMI2=10AMP //AMI4=20AMP).

Cotisation Assurance Maladie

Actuellement	Proposition CNAM
9,8 %	Aucune Révision

L’ANALYSE JURIDIQUE

(https://www.change.org/p/podologues-dites-non-%C3%A0-la-signature-de-l-avenant-n-4-de-la-convention-des-p%C3%A9dicures-podologues)

En 2015, la FNP a demandé à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie d’ouvrir des négociations en vue d’aboutir à un dispositif conventionnel, qui non seulement aurait dû permettre aux pédicures podologues de bénéficier d’une prise en charge effective de leurs cotisations d’assurance maladie par les caisses de sécurité sociale, mais qui devrait revenir également sur les effets passés d’un conventionnement manifestement contraire au principe d’égalité.

En 2015, devant le refus implicite ou explicite de prendre cette décision, la FNP a saisi la juridiction compétente.

Pourquoi la FNP a-t-elle été déboutée de sa requête en conseil d’état en 2015 ?

Après avoir pris connaissance de toutes les pièces transmises concernant le recours fait par la FNP en 2015. Je retiens de l’arrêt du Conseil d’Etat que ce dernier a rejeté la requête de la FNP au motif qu’étaient ouvertes depuis 2015 des « négociations en vue de la conclusion d’un nouvel avenant à la convention nationale des Pédicures-Podologues libéraux susceptible de porter sur la participation des caisses d’assurance maladie au financement des cotisations dues par les Pédicures-Podologues ». La Caisse Nationale d’Assurance Maladie a donc gagné le contentieux car elle a argué du fait que les négociations sur ce point précis étaient déjà en cours.

Le conseil d’état a-t-il été complètement « fermé » dans son verdict ?

Non, mais le Conseil d’Etat a cependant été prudent dans sa décision puisqu’il a utilisé le terme « susceptible ». Ce faisant, il reconnait que l’avenant ne devait pas nécessairement porter sur la participation des caisses d’assurance maladie au financement des cotisations des Pédicures- Podologues.

La caisse nationale dans ses propositions est-elle en phase avec les arguments utilisés par sa défense devant le Conseil d’Etat ?

S’il n’avait pas soulevé le moyen d’office tiré des négociations en cours, le Conseil d’Etat aurait peut-être donné raison à la Fédération.

A ce jour, force est de constater que la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, dans ses propositions de Février 2019, occulte cette participation financière. L’assiette prise en compte pour le calcul de la participation de l’Assurance Maladie aux cotisations sociales des Pédicures-Podologues ne sera pas élargie.

N’avons-nous pas d’autres pistes juridiques à exploiter ?

J’ignore tous les enjeux du dossier, mais il me semble que pour faire « pression » sur la Caisse Nationale, vous auriez pu utiliser sa lettre du 2/08/2016 au sein de laquelle elle vous explique qu’elle « partage vos préoccupations » …

A ce jour, les questions soulevées (rupture du principe d’égalité etc.) ne sont donc pas tranchées d’un point de vue juridique et peut-être pouvez-vous continuer à faire valoir les arguments qui ont été développés.

Quelles conséquences auraient la signature de l’avenant numéro 4 ?

J’appelle votre attention sur le fait que, si l’avenant est signé tel que proposé, il sera difficile, voire quasiment impossible pour la profession de l’attaquer par la suite. La Caisse Nationale d’Assurance Maladie, forte de la signature de l’avenant, pourra remettre aux cadences grecques cette question de la participation financière des caisses aux cotisations dues par les Pédicures-Podologues.

D’un point de vue « politique », il y a fort à craindre…

Quelle posture dans une négociation des retraites, dont les points de négociation appellent à la modification du champ conventionnel ?

Au-delà, c’est notre profession qui continuera d’être placée dans une position inégalitaire par rapport aux autres professions de santé.

NOTRE RETOUR

L’Avenant 4 est un sujet très complexe qui demande des connaissances temps d’un point de vue législatif que chronologique.

Législatif car il demande de comprendre ce qu’est la convention et ses avenants et chronologique car resitué dans le temps, nous nous apercevons que celui-ci dure et dessert la profession.

Le questionnaire révèle, certes, la méconnaissance des avenants de la convention des Pédicures-Podologues mais met aussi en évidence leur position asphyxiante car ils subissent la non-reconnaissance de leur profession par la non-revalorisation des nomenclatures les plus utilisées dans leurs cabinets. (Notons tout de même que la Clé POD représente la majeure partie des revenus dans certaines régions et que sa non-revalorisation paupérise ces Pédicures-Podologues avec grande inquiétude).

Les Pédicures-Podologues sont donc partagés entre :

garder un conventionnement pour favoriser l’accès au soin des patients et espérer avoir un jour la reconnaissance qu’ils méritent et continuer à cotiser à un taux exorbitant à l’Assurance Maladie.
un déconventionnement pour diminuer leurs charges, notamment celle de la cotisation à l’Assurance Maladie qui, si l’Avenant 4 est signé, sera quasiment impossible à renégocier. Ce déconventionnement est au risque d’exclure les Pédicures-Podologues du système de santé et faire reculer les rares reconnaissances acquises.

Alliance Nationale Des Pédicures-Podologues